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中国修复重建外科杂志
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点经椎弓根下椎体椎间隙截骨术创伤小、手术时间短、术中出血量少，是治疗陈旧性OVCF继发胸腰段后凸畸形的有效方式，可获得良好的矫形效果和生活质量。
秦杰1，苏保1，王霖邦1，唐可1，刘瑞雪2，权正学1
1.重庆医科大学附属第一医院骨科（重庆400016）
2.重庆医科大学研究生院（重庆400016）
基金项目：国家自然科学基金资助项目（82072976）；重庆市科卫联合医学科研资助项目（2021MSXM143）
通信作者：权正学，Email：quanzx18@126。com
关键词：骨质疏松性椎体压缩骨折；脊柱后凸畸形；经椎弓根下椎体椎间隙截骨术
引用本文：秦杰,苏保,王霖邦,等.经椎弓根下椎体椎间隙截骨术治疗陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折继发胸腰段后凸畸形.中国修复重建外科杂志,2022,36(3):305-309.doi:10.7507/1002-1892.202110014
摘要
目的探讨经椎弓根下椎体椎间隙截骨术治疗陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporoticvertebralcompressionfracture，OVCF）继发胸腰段后凸畸形的临床疗效。
方法回顾分析2016年1月—2020年12月采用经椎弓根下椎体椎间隙截骨术治疗的11例陈旧性OVCF继发胸腰段后凸畸形患者的临床资料。其中男2例，女9例；年龄50～77岁，平均61.3岁。病程6个月～50年，中位时间8年。骨折原因：9例有明确外伤史，2例无明显诱因。骨折节段：T123例，L17例，L21例。记录患者手术时间、术中出血量、术后引流量及并发症情况；术前、术后7d及末次随访时行脊柱全长及术区局部X线片检查，测量胸腰段后凸Cobb角并计算矫正率；术前、术后1个月及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者疼痛和功能改善情况。
结果所有手术均顺利完成，手术时间140～215min，平均188.6min；术中出血量100～500mL，平均268.2mL；术后引流量160～1500mL，平均615.5mL。1例患者术后出现双侧大腿反跳性疼痛，予以营养神经和止痛对症处理后缓解。11例患者均获随访，随访时间6～56个月，平均14.7个月。末次随访时影像学检查示均达骨性融合，无内固定物断裂、松动或移位等情况发生。术后7d和末次随访时后凸Cobb角均较术前明显改善（P<0.05），术后7d和末次随访间差异无统计学意义（P0.05）；术后7d和末次随访时后凸Cobb角矫正率分别为68.0±9.8和60.3±11.9。术后1个月和末次随访时VAS评分、ODI均较术前显著改善，末次随访时较术后1个月进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。
结论经椎弓根下椎体椎间隙截骨术创伤小、手术时间短、术中出血量少，是治疗陈旧性OVCF继发胸腰段后凸畸形的有效方式，可获得良好的矫形效果和生活质量。
随着社会老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporoticvertebralcompressionfracture，OVCF）的发生率也随之增加，其中胸腰段（T10～L2）最常受累[1]，治疗不当常导致局部后凸畸形，诱发后凸节段上方和/或下方代偿性前凸，造成脊柱矢状面失衡，进而引起顽固性腰背部疼痛甚至脊髓受压或损伤等，严重影响患者的生活质量[2-3]。目前对于轻中度脊柱后凸畸形，最常用的截骨矫形方式为经椎弓根椎体截骨（pediclesubtractionosteo-tomy，PSO），但该术式操作难度较大，操作不当甚至会造成脊髓和神经根、血管、内脏器官损伤等严重后果。我们对PSO技术进行了改良，采用经椎弓根下椎体椎间隙截骨术以保留椎弓根，降低手术难度及风险。现回顾分析2016年1月—2020年12月重庆医科大学附属第一医院采用该改良术式治疗的陈旧性OVCF继发胸腰段后凸畸形患者临床资料，探讨改良术式可行性、安全性及临床有效性。报告如下。
1、临床资料
1.1患者选择标准
纳入标准：①陈旧性OVCF继发胸腰段后凸畸形，长期慢性腰背部疼痛，保守治疗至少3个月无明显好转；②后凸Cobb角≥20°，矢状面失衡；③术后随访时间≥3个月。排除标准：①退行性或先天性脊柱后凸畸形；②全身基础状态差不能耐受手术。2018年1月—2020年12月共11例患者符合选择标准纳入研究。
1.2一般资料
本组男2例，女9例；年龄50～77岁，平均61.3岁。病程6个月～50年，中位时间8年。骨折原因：9例有明确外伤史，其中滑倒4例、剧烈活动致伤1例、腰部扭伤1例、负重致伤3例；无明显诱因2例。骨折节段：T123例，L17例，L21例。腰椎骨密度T值?5.7～1.1，平均?3.2。合并高血压2例，1例。患者均表现为长期慢性腰背痛或双下肢疼痛麻木等不适，保守治疗至少3个月后无效。
1.3手术方法
术前均常规行站立位全脊柱和伤椎局部正侧位X线片、CT平扫及三维重建、MRI检查，并控制患者基础疾病状况，降低手术风险。
患者于气管插管全身麻醉后取俯卧位，术中常规进行体感诱发电位和运动诱发电位监测。C臂X线机透视定位，以顶椎为中心作后正中切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜层，剥离椎旁肌，显露脊柱后部结构，确定截骨矫形椎体，暴露至其两侧横突。选择截骨平面椎体及其上、下各2～4个椎体植入椎弓根螺钉，其中2例患者因腰椎骨密度T值<?5，且术中螺钉稳固性欠佳，故于上、下端椎使用骨水泥螺钉强化固定，C臂X线机透视定位评估螺钉位置。切除伤椎棘突、椎板及关节突，暴露并彻底清除伤椎下椎间盘组织，术中避免反复过度牵拉脊髓，安装临时固定棒以减小手术振动对脊髓的影响；使用骨刀去除伤椎一侧椎弓根下部分椎体组织，并用刮匙修整截骨面；同法操作对侧，冲洗椎间隙；选择椎间融合器和/或取术中切除的棘突、椎板和椎小关节等自体骨植入椎间隙，截取适当长度钛棒并弯曲，植入钛棒，加压固定，使截骨面接近或完全闭合，探查局部神经根无受压。反复冲洗术野，仔细止血，放置负压引流管，逐层缝合切口。
1.4术后处理及疗效评价指标
术后常规予以地塞米松抗炎、甘露醇脱水、头孢呋辛预防感染等处理，并协助控制原发内科合并症。当术后引流量<40mL/d时拔除负压引流管，术后1周可在胸腰支具保护下下床活动。全部患者术后常规使用抗骨质疏松药物，佩戴胸腰支具至少3个月。
记录手术时间、术中出血量、术后引流量及并发症发生情况；术前、术后7d及末次随访时行脊柱全长及术区局部X线片检查，测量胸腰段后凸Cobb角并按照以下公式计算矫正率，（术前Cobb角?术后Cobb角）/术前Cobb角×100；术前、术后1个月及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者疼痛和功能改善情况。
1.5统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，不同时间点间比较采用Bonferroni法；检验水准α=0.05。
2、结果
本组所有手术均顺利完成，无脊髓、大血管创伤以及死亡等严重并发症发生。手术时间140～215min，平均188.6min；术中出血量100～500mL，平均268.2mL；术后引流量160～1500mL，平均615.5mL。1例患者术后出现双侧大腿反跳性疼痛，予以营养神经和止痛对症处理后缓解。11例患者均获随访，随访时间6～56个月，平均14.7个月。末次随访时本组患者在影像学上均观察到骨性融合，无内固定物断裂、松动或移位等发生。术后7d和末次随访时后凸Cobb角分别为（18.4±8.7）°、（22.8±10.5）°，均较术前（55.5±14.6）°明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后7d和末次随访间差异无统计学意义（P0.05）。术后7d和末次随访时后凸Cobb角矫正率分别为68.0±9.8和60.3±11.9。术后1个月和末次随访时VAS评分、ODI均较术前显著改善，末次随访时较术后1个月进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1，图1。
图1患者，女，62岁，外伤致后凸畸形30年，加重伴腰背部胀痛3个月a、b.术前侧位X线片及CT示L1陈旧性骨折伴后凸畸形，顶椎位于L1，术前后凸Cobb角为53.3°；c、d.术后7d侧位X线片及CT三维重建示后凸Cobb角为19.0°；e、f.术后18个月侧位X线片示后凸Cobb角为26.4°，CT示植骨融合良好，无内固定物断裂、拔出
3、讨论
脊柱后凸畸形即在矢状面上发生的超正常范围屈曲畸形，目前患病率并不十分明确，但有研究报道老年人后凸畸形的患病率可能为20～40[4]。其病因包括脊柱创伤、发育异常、退行性改变、感染性或免疫性疾病、肿瘤等，其中脊柱创伤是临床最常见病因之一。椎体骨折后由于保守治疗不当、提早负重、手术操作和固定方式不当等原因，可出现胸腰段迟发性后凸畸形[5-6]，患者主要表现为顽固性腰背痛，不能平卧及直立困难，伴或不伴双下肢疼痛、麻木等，严重者还会因内脏器官受压而影响呼吸和消化功能[7]。
陈旧性胸腰段骨折伴后凸畸形保守治疗效果欠佳，许多文献认为后凸Cobb角≥20°[8-9]时需考虑手术矫正，本组患者术前后凸Cobb角均20°。手术目的是矫正畸形和减轻脊髓的直接压迫，重建脊柱平衡和稳定，缓解腰背部疼痛，改善生活质量，阻止畸形进一步发展[10-11]。自1945年Smith-Petersen等首次报道将Smith-Petersen截骨（Smith-Petersenosteotomy，SPO）用于矫正继发于强直性脊柱炎的胸腰段后凸畸形以来，多种截骨矫形方式被用于临床实践，如Ponte截骨、PSO、经椎弓根椎体椎间盘截骨（bone-disc-boneosteotomy，BDBO）、全椎体切除术（vertebralcolumnresection，VCR）等[12-13]。手术方式的选择须考虑多种因素，包括患者基础情况、后凸角度、脊髓神经压迫程度等。SPO与Ponte截骨操作简便、位置表浅、安全性高，但矫形力度有限，一般适用于圆弧状后凸畸形（如强直性脊柱炎、Scheuermann病等）或作为其他截骨方式的补充手段；而PSO、BDBO、VCR、脊柱去松质骨截骨以及前后路联合手术操作难度大、创伤大、风险高，但矫形力度大，一般适用于各类中重度脊柱后凸畸形。
此外，许多文献[5，9]报道了经椎间隙截骨治疗脊柱后凸畸形，但绝大多数为经伤椎上方行椎间盘及上终板切除，或同时截除椎弓根。基于此，我们进行了术式改良，经椎弓根下截骨同时保留椎弓根，以减小创伤。经本组临床实践显示该术式可取得良好疗效，减少了手术创伤及各类并发症的发生。本组患者平均术中出血量
